連携不足が致命傷!名古屋大学病院の医療事故

救急医療 救命
名古屋大学病院は、画像診断結果を見落として患者さんが肺がんで亡くなったという医療事故があったと12月26日に発表しました。

どのような内容だったかというと、

2011年2月に、耳のがんだと診断された患者さん(80代女性)の転移を調べるためにPET検査を実施。
PET画像の読影をした放射線科医師は「肺に2か所影があり、肺がんの可能性を否定できない。要精査」とコメントをします。
しかし、主治医はその結果を見落として、2011年4月に耳のがんの手術だけを行いました。
ちなみに、この主治医は手術前カンファレンスと他の手術がかぶったため、カンファレンスには参加していませんでした。
そして、3年後の2014年3月。患者さんが経過観察のため胸部CTを撮影した際、末期の肺がんが見つかります。3年前の段階では初期の肺がんが放置され、結果として亡くなってしまいました。

石黒直樹病院長は「このようなことをくり返すことについて慚愧に堪えない。ご遺族におわび申し上げたい」と謝罪の言葉を述べました。

というものです。

医療者のミスを防ぐ手立て

方法
「医療事故」「診断ミス」「不適切な医療処置」
このようなワードは、医療者にとっても嫌なものですが、患者さんにとっても大変敏感な言葉です。
病院にとって来てくれる患者さんはたくさんいますが、患者さんにとって自分の身体はひとつ。
「自分だけは何があってもベストを尽くしてほしい」とみなさん思っています。
もちろん、医療者にとってもいつでも患者さんひとりひとりのためにベストを尽くすというのは当たり前。
ですが、「多すぎる患者さん」「医療者の激務」「体制の甘さで連携がとれない」などの理由から、今日もどこかで起きなくても良い事故が起きているでしょう。

看護師にとっての「医療事故」は、身近なところにたくさんあります。
処置ひとつとってもそうですし、患者さんが転倒して頭を打っても医療事故です。ですから、何も起きないように神経を使って仕事をしていますよね。
そして、ミスを防ぐための手立ても、その都度考えているところがほとんどです。

例えば、マニュアル。
誰が見てもわかるようなマニュアルがあれば、人が入れ替わっても、安定した看護を提供できますよね。
注射ひとつとっても、準備のマニュアル、患者さん認証のマニュアル、注射類廃棄のマニュアルをはじめ、単身で行くもの、前後で血圧測定が必要なものなど多岐にわたります。

世間一般の「マニュアル」という言葉のイメージは、「型にはまった単純なもの」と思われるかもしれませんが、医療においてのマニュアルほど心強いものはありません。
個別性を出せるようになるのは、基礎の部分がしっかりできてから!型にはまるのではなく、土台をしっかり作ってから応用していくということは何事においても大切だといえるでしょう。

連携がとれないと・・・?

狼
話がそれてしまいましたが、今回のニュースに戻ります。
なぜ、このようなことが起きてしまったのでしょうか。

名古屋大学では、「正確な情報を共有したうえで治療すべきだった」「情報共有の仕組みを強化する」とコメントしています。

わたしもこのニュースを見ていて、連携不足を感じました。
「主治医が参加しないカンファレンスって・・・(笑)」と思ったのが率直な感想です。
しかし、それでも手術前カンファレンスを開いているところをみると、「手術前カンファレンスを行うことは決まっていて、医師が参加するかはそのときの状況による」ということになっていたのかもしれませんね。

確かに、医師は忙しい方が多いです。
特に総合病院で働いている医師は、外来にも病棟にも患者さんをもっていて、病院にいる間は外来と病棟を往復し、夜間患者さんが急変したら自宅にいても駆けつけなければいけません。
怪しい患者さんが入院している間は、「いつ呼ばれるか」と思うと、自宅にいても何となく休めませんよね。

天狗

一方で、その性質から天狗になってしまう医師も少なくありません。
「医師=先生様様」とあがめられ、「わたしが一番偉いんだ!!」と天狗になってしまった医師をわたしは何人も知っています。
そういう天狗医師は、看護師をはじめ一緒に働く人たちからも「目の上の瘤」になりますし、患者さんにとっても「全然わかってくれない」医師になってしまうのです。

最近では天狗医師も少なくなりましたが、やはりこれまでの名残はあるでしょう。
医師の悪口を言っているわけではありませんが、わたしも働いていて「おかしいな」と思うところはたくさんありますよ。

話を戻しますが、このような風潮は医師の一存で何かが決まってしまう恐れがあります。
今回の報道でも、カンファレンスに参加していた誰もが主治医がいないことに疑問を持っていたことでしょう。
しかし、「別の手術があるから参加できない」と言われたら、何も言えませんよね。そのスケジュールを組んだのは誰なのでしょう。
誰かが組んだことなのでしょうか。それでも、すべては主治医の責任となってしまいます。

連携とは、「連絡を取り合って、ある目的のために一緒に物事をすること」です。
「一緒に」何かをするということは、お互いがお互いのことをわかっていなければいけません。
誰かが強くて誰かが弱い。誰かが頑張って誰かが頑張らない。これじゃあ目的は達成できません。

本当の意味での連携は、聞く耳を持たない天狗医師には難しいかもしれませんね。


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