点滴ミス!どこに原因が?考えたい医療の管理体制

点滴
あっという間に、お正月も過ぎましたね。

お正月は帰省して実家でゆっくり過ごし、おせちに初売りを楽しみましたか?
それとも、当番に当たり仕事をして過ごした方も多いかもしれませんね。
お正月当番で年末年始をゆっくり過ごせなかった方も、1月は代休も含めておやすみが多い月。まだまだ雰囲気を味わえます。

わたし自身、まだまだ福袋や初売りの雰囲気を味わって楽しい日々を過ごしているところ。
お正月はわくわくがいっぱいですよね!

また?点滴の投与ミス!

点滴 病室
さて、こんなニュースがありました。

1月4日の発表。

昨年11月、北九州市八幡西区の産業医科大病院にて入院中の患者さん(60代女性)に別の患者さんに投与した点滴が投与されていたことがわかりました。
詳細は、
11月20日のお昼、A看護師が別の患者さんに点滴を打った際、入らなかったので点滴袋を管から外してパソコンの上に置いたままにしました。
その後、A看護師は患者さん(60代女性)に使用する新しい点滴を用意して休憩に入りました。
しかし、B看護師がパソコンの上にあった一度別の患者さんに使用した点滴袋を未使用と勘違いして、患者さん(60代女性)に投与してしまいました。
いずれの点滴袋にも患者氏名などの情報が記入されていなかったというものです。

北九州市の産業医科大病院は、以前こちら「再び起きた点滴事件~メディアと模倣犯について考える~」の記事でも取り上げましたが、10月にも薬剤が盗まれたり、点滴袋に穴があけられるという事件を起こしています。
その翌月には、このようなミスを起こしていたんですね。

10月の事件については悪意が感じられますが、今回明らかとなった11月の事件はアクシデントです。
しかし、このような報道が続くと病院の信頼も落としかねないですよね。

アクシデント!誰が悪い?何が悪い?

女性 アクシデント 喧嘩
このアクシデント、何が悪かったのでしょうか?
一度患者さんに使った点滴を、紛らわしく管を抜いた状態で放置したA看護師?
患者氏名のない点滴袋を患者さんにつないだB看護師?

もちろん、どちらにも非はありますよね。
そして、報道されていない要因が他にもあったのかもしれません。お昼休憩の時間で人手が少なかったことが予測されますし、患者さんの状態なども関係してきますよね。
しかし、点滴袋に患者氏名を書いていないということ、患者さんへの投与時の基本ができていないことに一番の問題があるのではないでしょうか。
つまり、体制が悪かったのではないかとわたしは思います。

薬剤の投与ミスについては、こちら「薬剤名のない注射器で投与ミス!」の記事でも取り上げましたが、6Rが基本!

6R
・Right Patient:正しい患者
・Right Drug:正しい薬剤
・Right Dose:正しい量
・Right Route:正しい方法
・Right Time:正しい時間
・Right Purpose:正しい目的

 

今回のアクシデントでは、6Rのうち1つでも確認していたでしょうか。
また、確認できるものは、体制はあったでしょうか。

産業医科大病院は、「ヒューマンエラー(人為的なミス)があったことは事実。再発防止へ看護マニュアルの徹底を図る」と話しています。
わたしの個人的な意見ですが、管理体制が相当甘く、ヒューマンエラーを語る前にマニュアルの整備にいち早く取り掛かるべきだと思います。
加えて、産業医科大病院では10月にも事件で話題となっています。
そのときになぜ今までの体制ややり方を見直さなかったのでしょう。疑問しか残りません。

問われる医療の管理体制

ヒューマン
このようにして名前が有名になった病院は産業医科大病院だけではなく、医療ミスが相次いだ群馬大学病院、点滴殺人の起きた大口病院などがありますよね。
群馬大学病院については、かなり努力し病院改革についても発表しています。
(関連記事はこちら「群馬大学病院が病院改革~問われる医療事故対策~」

一方、大口病院はというと、12月いっぱいで入院病棟を閉鎖しました。
あのような事件のあとで、患者さんが減ってしまい収入の確保が難しい上、防犯対策のための負担が増えたことで経営が苦しくなったからだといわれているようです。
病院にとって、犯人がわかれば今後の希望はあったのかもしれませんが、捜査は未だに難航しています。
証拠もなく、動機も不明、自白も期待できないとなると、このまま闇に葬り去られてしまうかもしれないこの事件。
それも一重に病院の管理体制の問題から生じたといっても過言ではないでしょう。

どの職場もそうかもしれませんが、医療において管理体制というのは病院の要です。
安全の管理、職員の管理、体制の管理。これらが欠けることで、医療事故は起こります。

医療事故をいかに防ぐかというのは、どの病院でも考えられなければいけない最重要事項。同時に忘れがちなことでもあります。
「今までは問題なかったんだし」
「起こっていないことよりも今ある問題から対処したい」
などと言っていると、取り返しのつかないことが起きるかもしれません。

今回の報道の中で、産業医科大病院は「患者さんに健康被害はない」と言っていますが、患者さんには「ウイルス感染の危険性を完全に否定できない」と説明していたそうです。
実際のところは、本当に健康被害がなかったのかもしれません。
しかし、患者さんにとってこれほど恐ろしいことはないですよね。

安全性をはじめとする医療の管理体制は、今まさに求められているのではないでしょうか。


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