ヒヤリ・ハットはこう防ぐ!5月は特に要注意

驚く 赤ちゃん
人間誰でもミスを犯します。
「見たつもりで見えてなかった」「やったつもりでやってなかった」「うっかりしていた」こんな経験、ありますよね。

休みの多い月には、こうした「うっかりミス」をおこしがち。
インシデント・アクシデントを起こしてから、「遊び疲れて」「寝不足で」「久々の仕事で」なんて理由は口が裂けても言えません。
いつも注意しているかと思いますが、連休明けの方は特に気を引き締めていきましょう。

インシデントやアクシデントを起こさないために

アクシデント インシデント
とは言いうものの、常に注意して看護していますよね。
看護師は日頃からインシデントやアクシデントを恐れます。
それは当然、患者さんの命にかかわることですし、そもそもミスをしたくてする人なんていません。
だったらどのようにしてインシデントやアクシデントを防いでいけばよいのでしょう。

一番のミスを防ぐ手立ては「一度ミスを犯すこと」です。
インシデントやアクシデントを起こした時の気持ちは痛いほどよくわかります。つらいですよね。
「ああ、やってしまった」
「どうしてあんなことしちゃったんだろう」
「いつも大丈夫だから大丈夫だと思ってしまった・・・」
「時間を巻き戻したい」
「申し訳ないことをしてしまった・・・」
こんな気持ちになります。
そして、「もう二度とこんなことはしない!」そう思いますよね。

ミスをすることはつらいですが、ミスをすることで成長できます。
わたしは新人時代プリセプターに「患者さんが死なない程度のミスはしていった方がいい!」と教わりました。
理由は、ミスをすることで成長できるけど(特に新人は)、ミスを一度もしないといつか大きなミスをするかもしれないからと言われました。
これは意図的にミスをしろという意味ではありません。
ミスをしてインシデントレポートやアクシデントレポートを書きながら、よく考察して成長しなさいという意味です。

看護師 失敗 落ち込む
新人だろうがベテランだろうがミスをします。
しかし、そのときの気持ちは一緒で、そのたびに成長します。そう考えると、落ち込んでいてもちょっとだけ前を向ける気がしますよね。

ちょっと話が逸れてしまいましたが、以前に起こしたミスがある方は、そのときのことを今思い起こしてみましょう。
少し気が引き締まるはずです。
そして、同じようなミスは起こしにくくなるでしょう。

一方、インシデントやアクシデントの講習会では、危険予知トレーニングをよくやりますよね。
こういう場合はここが危ない、あそこが危ないと、みんなで意見を出し合って危険を予知していきます。
数名で行うことで、自分が気付かなかった部分が見えて勉強になりますよね。ひとりで行っても無駄ではありません。

そして、どのようなインシデントやアクシデントが生じているか知るということも大切です。
前置きがかなり長くなってしまいましたが、今回は先月集計されたヒヤリ・ハットの紹介です。

日本医療機能評価機構4月の報告内容は

報告書 資料 
手術予定の患者さんが経口避妊薬を内服しており、医療者が気付かずに手術が延期となった事例が2件報告されています。

事例1
外来で初診を担当していたA医師は、患者さんがアンジュ錠を、以前からずっと内服していたことを問診票で確認しました。
しかし、担当をB医師に交代した際に、そのことを伝えていませんでした。
B医師はアンジュ錠は「手術前 4週以内は禁忌」であると知っていましたが、患者さんが内服していることを把握していなかったので、外来で中止薬の説明は行わず、6か月後に患者さんが入院してきたときに発覚。
手術が延期となりました。

 

事例2
外科外来を受診した患者さんは、一か月後に手術予定となりました。
その際、患者さんは医師にトリキュラー錠を内服していると伝えましたが、医師は「手術前4週以内は禁忌」という認識はなく、中止の指示をしませんでした。
また、患者さんが入院する6日前に看護師がオリエンテーションを行いましたが、看護師も経口避妊薬が中止薬だという認識がありませんでした。
入院後に薬剤師がそのことに気付き、手術が延期となりました。

 

こういった事例を配布している病院も多いので、すでに目を通した方も多いかもしれませんね。
しかし、配布された紙をみても「ふーん」で終わることも多々あるのではないでしょうか。
自分の部署で生じたインシデント・アクシデントレポートの発表なら、身近に感じることができるので、印象に残りますが、自分の知らないところで起きたことなんてあまりピーンと来ませんよね。
特に今回の事例は、医師がメインのものでした。
これを見ても「わたしも気を付けよう!」と思う方は少ないかもしれません。

しかし、公益財団法人日本医療機能評価機構というところは、様々な事例を収集・分析・提供しています。
今回の事例も「医師が悪いんじゃん」とは思わずに、「経口避妊薬は術前中止薬♪気を付けよう!」と思うようにすると見方がちょっと変わりますよね。
慣れた作業も気を抜かず、想像力を働かせて5月を乗り切りましょう!


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